2023年3月27日凌晨1时17分许，位于惠州市荣某高有限公司CNC车间内发生一起1名员工被数控铣床压伤头部的事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

　　事故发生后，区领导高度重视，立刻作出批示，强调要尽快查明事故原因，分清责任、认定事故性质。

　　为迅速查清事故原因，深刻吸取教训，堵塞安全监管漏洞，防范遏制类似事故发生，2023年3月30日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，惠城区人民政府成立了惠城水口荣某高“3·27”一般机械伤害区政府事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区安委会副主任、区应急管理局局长任组长betway必威，区公安分局、区总工会、区应急管理局，水口街道办事处等单位派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，按照事故调查的相关规定和程序认真开展事故调查工作，聘请相关专家，深入现场调查取证，询问有关人员了解情况。经事故调查组调查，查明了事故发生经过、人员伤亡情况，分析了事故原因及暴露的主要问题，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了下一步工作要求。

　　经调查认定，惠城水口荣某高“3·27”一般机械伤害事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

　　发生事故的位置是荣某高公司厂区生产车间大楼的CNC生产车间（见图1），该生产大楼为三层建筑，占地面积是1354平方，共有48台CNC数控机床，除了CNC数控机床，还有其他设备设施及加工工艺（表带、表壳加工）。

　　CNC车间分为表壳部和表带部共有31人，其中从事技工的人员有13人，从事安全管理的有2人；工作时间分为白班（上午8时至中午12时、下午1时30分至5时30分）、夜班（下午6时30分至凌晨2时30分，中间休息1个小时）两个班组工作。

　　表壳部12人，白班：主管 1人、质检1人、技工3人、操作员3人，夜班：技工2人、员工2人；表带部19人，白班：主管1人、技工5人、BetWay必威官方网站质检1人、操作员6人，夜班：技工2人、操作员4人。

　　技工岗位职责：负责CNC数控机床的编程，调机工作；负责每天设备的清扫，定期给设备进行加油，做好机器的维护保养工作，发现设备故障时，及时报工程部维修。

　　操作员岗位职责：负责CNC数控机床的生产操作，发现异常情况时应即时停止生产并报告主管或当班技工。

　　事故场所为一楼CNC生产车间西侧北面的CNC数控机床（企业自编46#数控铣床（见图2、图3），“BROTHER”牌数控钻孔公司中心，型号规格：TC-S2Cz，2011年5月购入。）

　　与事故相关的生产工艺流程：CNC数控机床工艺流程图CNC操作规程如下（见图4、图5）

　　2023年3月26日下午6时30分，表带部晚班技工周某胜和操作员工彭某旺、李某方、王某社、卓某航开始进入CNC车间工作。

　　2023年3月27日凌晨1时10分58秒，彭某旺观察了一下46#机，1时11分24秒至32秒，彭某旺左手按了暂停键，红灯亮起，彭某旺整个上半身第一次探入46#机内；1时11分39秒，彭某旺离开46#机，去操作47号等其他两台机。

　　1时14分至15分，彭某旺在46#机附近与李某方、王某社陆续有语言沟通。

　　1时15分11秒，彭某旺再次回到46#机前；1时15分13秒，彭某旺上半身第二探入46#机内。

　　1时15分16秒，彭某旺第三次探身进入46#机内，想要调整乳化液装置betway必威，彭某旺先按下机器面板上的暂停键，暂停键亮着红灯，打开机器门，探身进入机器内部后，1时15分22秒，彭某旺的右手按下启动键，暂停键红灯熄灭，乳化液装置开启，乳化液喷溅到彭某旺的头部以及机器外部，1时15分23秒，彭某旺快速退出46#机内部，用桌子上的碎布分别擦拭头部、身体、地面、脸部。

　　1时17分29秒至1时17分43秒，彭某旺第四次探身进入46#机内，继续调整乳化液装置。

　　1点17分46秒，彭某旺按下停止键，第五次探身进入46#机内，在上半身处在机器内部的情况下，彭某旺的右手再次按下启动键，机器突然启动，彭某旺被机器铣刀刺伤头枕部。带班技工周某胜听到机器发出异常响声，立即跑向事发机器46#机，看到彭某旺上半身趴在机器门内部，脚尖踮起，周某胜立即按下机器急停按钮，并叫后面赶到现场的王某社马上拨打120，同时向部门主管彭某华报告。

　　1点30分左右，120救护人员到达现场，对伤者进行施。